신청인

구비서류

환자본인

본인신분증

신청인

구비서류

비고

친족

(환자의 배우자. 직계존속·비속

배우자의 직계존속)

* 환자 신분증 사본

* 신청인 신분증 사본

(여권, 운전면허증, 주민등록증등)

*가족관계증서, 주민등록표 등본

등 친족관계 확인서류

(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급,

건강보험증 확인 불가능)

*환자가 자필 서명한 동의서

환자나이

* 만 14세 미만의 미성년자

동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서등 법정대리인임을

확인할 수 있는 서류제출

* 만17세미만 주민등록미발급자

신분증(여권, 학생증)또는

가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)

* 만 17세이상

주민등록법 제 24조 제1항에

따라 주민등록증 발급후 가능

환자 대리인

(형재,자매, 보험회사 등)

*환자 신분증 사본

*신청인 신분증 사본

(여권,운전면허증,주민드록증등)

*환자가 자필 서명한 동의서

*환자가 자필 서명한 위임장